सहायक कुलसचिव (उच्च शिक्षा विभाग) परीक्षा 2025 हेतु आवेदन पत्र

*तारांकित फील्ड अनिवार्य हैं, आवेदन पत्र अंग्रेजी में ही भरें |

पद का विवरण
आवेदित पद का नाम*	सहायक कुलसचिव

व्यक्तिगत विवरण (हाई स्‍कूल की अंकसूची में अंकित नाम ही दर्ज करें।)

अभ्यर्थी का प्रथम नाम*

अभ्यर्थी का मध्य नाम

अभ्यर्थी का अंतिम नाम/सरनेम

अभ्यर्थी का लिंग*

Male

Female

Transgender

अभ्यर्थी की जन्म तिथि(dd/mm/yyyy)*
(हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)

01.01.2026 को आयु :

पिता का नाम *

माता का नाम*

विवाह से संबंधित विवरण

क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं *

Yes

पति/पत्नी का नाम

जीवित बच्चों की संख्या*

अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(dd/mm/yyyy)

क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*

Yes

क्या अभ्यर्थी विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है

Yes

मूल सूचना का विवरण

क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*

Yes

श्रेणी*
(मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति
प्रमाण पत्र होने पर ही OBC के रूप मे आवेदन करें)

क्या अभ्यर्थी क्रीमी लेयर में आते है*

Yes

पात्रता की श्रेणी

जाति का नाम*

Abbreviations:

UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes,EWS-Economically Weaker Sections

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाणपत्र जारी करने वाले जिले का नाम *
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण

क्या अभ्यर्थी न्यूनतम 40 प्रतिशत या अधिक दिव्यांग है*

Yes

क्या अभ्यर्थी को दिव्यांगता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा
जारी किया गया है *

Yes

Note: दिनांक 01.06.2021 तथा उसके पश्चात् जारी दिव्यांगता प्रमाण-पत्र यूडीआईडी पोर्टल के https://www.swavlambancard.gov.in के माध्यम से जारी होने पर ही मान्य होंगे, उक्त तिथि के बाद मैन्युअल प्रक्रिया से जारी किया गया दिवंगता प्रमाण-पत्र अमान्य होगा |

दिव्यांगता का प्रकार:*

दिव्यांगता का प्रतिशत*

दिव्यांगता प्रमाण पत्र क्रमांक*

दिव्यांगता प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*

क्या अभ्यर्थी को परीक्षा केंद्र के भूतल स्थित कक्ष में बैठने की सुविधा की आवश्यकता है*

Yes

(नोट - ऐसे दिव्यांगजन जिन्हें नियमों के तहत सहलेखक की पात्रता है वे परीक्षा के एक दिवस पूर्व आवश्यक दस्तावेजों के साथ केन्द्राध्यक्ष से अनुमति हेतु संपर्क करे |)

अन्य विवरण

क्या अभ्यर्थी कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *

Yes

क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*

Yes

क्या अभ्यर्थी आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*

Yes

क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*

Yes

साक्षात्कार के समय संस्था / प्रतिष्ठान द्वारा जारी सेवा मे होने का प्रमाण-पत्र है ?*

Yes

म,प्र. राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन का विवरण

क्या आपके पास म,प्र. राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है

Yes

पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम

पंजीकरण क्रमांक

पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक(DD/MM/YYYY)

नोट 1-: मध्यप्रदेश के मूल निवासियों का जीवित रोजगार पंजीयन, आवेदन करते समय आवश्यक नहीं होगा, किन्तु ऐसे अभ्यर्थियों को साक्षात्कार हेतु आयोग कार्यालय में वांछित दस्तावेज़ जमा करने की अंतिम तिथि तक रोजगार कार्यालय का जीवित पंजीयन प्रमाण-पत्र अनिवार्यतः प्रस्तुत करना होगा।

नोट 2-: मध्यप्रदेश के निवासी ऐसे समस्त अभ्यर्थी जो शासकीय अथवा अशासकीय सेवा में कार्यरत हैं, को निम्नानुसार प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करने पर रोजगार कार्यालय में पंजीयन की अनिवार्यता से छूट रहेगी :-

शासकीय सेवकों हेतु :- विभाग / कार्यालय द्वारा जारी अनापत्ति प्रमाण - पत्र। एवं अशासकीय सेवकों हेतु :- संस्था / प्रतिष्ठान द्वारा जारी सेवा में होने का प्रमाण - पत्र। साक्षात्कार के पूर्व आयोग को प्रेषित किए जाने वाले अभिलेखों के साथ संलग्न करना अनिवार्य होगा।

भूतपूर्व सैनिक का विवरण

क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*

Yes

यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)

यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)

भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण

क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है*

Yes

क्या अभ्यर्थी विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*

Yes

परीक्षा केंद्र का विवरण
परीक्षा केंद्र का नाम*	Indore
परीक्षा केंद्र का प्रथम विकल्प*		परीक्षा केंद्र का द्वितीय विकल्प*
परीक्षा केंद्र का तृतीय विकल्प*		परीक्षा केंद्र का चतुर्थ विकल्प*

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./ नामांकन क्र.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
3.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
4.	स्नातकोत्तर *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न
* ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी \|

सेवा का विवरण
स.क्रं.	धारित पद	नियोजक कार्यालय का पता	सेवा अवधि दिनांक से (DD/MM/YYYY)	सेवा अवधि दिनांक तक (DD/MM/YYYY)	सेवा में निरंतर / सेवा में न रहने का कारण	अनुभव प्रमाण पत्र क्रमांक
1.	मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में की गयी सेवा का विवरण



2.	भूतपूर्व सैनिक की सेवा का विवरण

यात्रा भत्ता विवरण

क्या आप यात्रा भत्ता का लाभ लेना चाहते है*(केवल मध्य प्रदेश के अनुसूचित जनजाति, अनुसूचित जाति, अन्य पिछड़ा वर्ग (नॉन क्रीमीलेयर) एवं दिव्यांगजन हेतु)

Yes

बैंक विवरण (अभ्यर्थी केवल स्वयं के बैंक खाते का विवरण ही देवें , किसी अन्य के बैंक खाते में भुगतान संभव नहीं होगा \|)
बैंक का नाम*		आई एफ एस सी कोड*
शाखा का नाम*		शाखा का कोड*
खाता धारक का नाम*		खाता संख्या*
उपरोक्त दी गई बैंक विवरण की पासबुक की मुख्य पृष्ठ की स्कैन कॉपी संलग्न करें* पासबुक के मुख्य पृष्ठ की JPG स्कैन कॉपी केवल अधिकतम 200 KB तक अपलोड की जा सकती है।

वर्तमान पता(पत्राचार हेतु)*
नोट:- कृपया पता में नाम न लिखे\|
राज्य*		जिला*
पता*
पिन कोड*		लैण्‍डमार्क*
क्या वर्तमान पता(पत्राचार हेतु) और स्थायी पता समान है।

स्थायी पता*
राज्य*		जिला*
पता*
पिन कोड*		लैण्‍डमार्क*

अभ्यर्थी का फोटो*
नोट: फोटो की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 20 KB तथा अधिकतम 100 KB तक संलग्न की जा सकती है। क्या अभ्यर्थी ने अपना फोटो उचित स्थान पर संलग्न किया है

आयोग द्वारा विज्ञापन के संदर्भ में आवश्यक सूचनाएं केवल ई-मेल एवं एस.एम.एस. द्वारा दी जाएगी अतः अपने ई-मेल एड्रेस एवं मोबाइल नंबर की प्रविष्टि करे तथा इन्हे अंतिम चयन परिणाम तक अपरिवर्तित रखे \|
मोबाइल नंबर*		ईमेल एड्रेस *

घोषणा *
1. मै पुत्र/पुत्री श्री उम्र निवासी जिला प्रदेश घोषणा करता /करती हूं कि मेरे द्वारा दी गयी उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है, मैंने उसमें कुछ भी छुपाया नहीं है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है। साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभों को भी वापस किया जाएगा।
2. मैंने आयोग के निर्देशों को ध्यान से पढ़ लिया है और मैं उसके पालन का वचन देता/देती हूं\|
3. मैं घोषणा करता/ करती हूं कि मैं इस परीक्षा के लिए निर्धारित आयु सीमा शैक्षणिक अर्हताओं, अनुभव आदि से संबद्ध पात्रता की सभी शर्तों को पूरा करता /करती हूं।
4. चयन के किसी भी स्तर पर अपात्र पाये जाने पर मेरी अ‍भ्‍यर्थिता निरस्‍त की जा सकेगी।
5. मैंने अपने कार्यालय/विभाग प्रमुख/अध्यक्ष को लिखित रूप में सूचित कर दिया है कि, मैं इस परीक्षा में आवेदन कर रहा/रही हूं।(केवल शासकीय कर्मचारियों के लिए)
6. मैं घोषणा करता/करती हूँ कि मैं यदि आयोग द्वारा जारी विज्ञापन के अनुक्रम में ऑनलाइन आवेदन-पत्र में गलत/असत्य, त्रुटिपूर्ण जानकारी देता/देती हूँ अथवा एक से अधिक आवेदन करता/करती हूँ तब भर्ती परीक्षा/चयन एवं नियुक्ति के किसी भी स्तर पर आयोग के संज्ञान में आने पर मेरी उम्मीदवारी निरस्त किए जाने तथा उक्त परीक्षा एवं अन्य परीक्षाओं से विवर्जित किए जाने संबंधी कार्यवाही का सम्पूर्ण अधिकार आयोग को होगा। आयोग द्वारा परीक्षा के किसी भी चरण में कोई भी दस्तावेज मांगने जाने पर उन्हें उपलब्ध कराना होगा। इसके लिए मेरे द्वारा किसी भी प्रकार का न्यायालयीन वाद प्रस्तुत नहीं किया जाएगा।
क्या अभ्यर्थी ने अपना हस्ताक्षर उचित स्थान पर संलग्न किया है नोट: हस्ताक्षर की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 10 KB तथा अधिकतम 100 KB तक संलग्न की जा सकती है।	अभ्यर्थी का हस्ताक्षर*

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